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La garantie tous risques
La garantie Vol
La garantie Dommages accidents
La garantie Dommages collisions
La garantie Catastrophes naturelles
La garantie Risques technologiques
La garantie Dommages aux accessoires
La garantie Attentats
La garantie au tiers (minimum)
Code postal du lieu de stationnement la nuit
Localité du lieu de stationnement la nuit
Mode de parking la nuit
Voie publique
Terrain ou parking collectif privé clos
Garage ou box prive clos
______________________________________________________________________
Profil / coordonnées du titulaire de la carte grise
Qui est le titulaire de la carte grise
Le conducteur principal et / ou conjoint / concubin
Parent ou représentant légal
Une société de leasing ou de crédit
Société
Autre
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Localité
Date de naissance
Situation familiale
Marié(e)
Concubin(e)
Célibataire
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Profession / statut
Salarié
Salarie non sédentaire
Fonctionnaire
Fonctionnaire non salarié
Retraité
Sans profession
Profession libérale
Profession libérale non sédentaire
Artisant
Commerçant
Agriculteur
Etudiant
Ecclésiastique
V.r.p.
Date d'obtention du permis
Adresse e-mail
Numéro de téléphone
Antécédents d'assurances du titulaire de la carte grise (si celui-ci est le conducteur principal)
Bonus-malus auto actuel
Sélectionnez
0,50 soit 50 % de bonus, depuis plus de 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 5 à 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 4 à 5 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 3 à 4 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 2 à 3 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 1 à 2 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis moins d'un 1 an
0,51 soit 49 % de bonus
0,52 soit 48 % de bonus
0,53 soit 47 % de bonus
0,54 soit 46 % de bonus
0,55 soit 45 % de bonus
0,56 soit 44 % de bonus
0,57 soit 43 % de bonus
0,58 soit 42% de bonus
0,59 soit 41 % de bonus
0,60 soit 40 % de bonus
0,61 soit 39 % de bonus
0,62 soit 38 % de bonus
0,63 soit 37 % de bonus
0,64 soit 36 % de bonus
0,65 soit 35 % de bonus
0,66 soit 34 % de bonus
0,67 soit 33 % de bonus
0,68 soit 32 % de bonus
0,69 soit 31 % de bonus
0,70 soit 30 % de bonus
0,71 soit 29 % de bonus
0,72 soit 28 % de bonus
0,73 soit 27 % de bonus
0,74 soit 26 % de bonus
0,75 soit 25 % de bonus
0,76 soit 24 % de bonus
0,77 soit 23 % de bonus
0,78 soit 22 % de bonus
0,79 soit 21 % de bonus
0,80 soit 20 % de bonus
0,81 soit 19 % de bonus
0,82 soit 18 % de bonus
0,83 soit 17 % de bonus
0,84 soit 16 % de bonus
0,85 soit 15 % de bonus
0,86 soit 14 % de bonus
0,87 soit 13 % de bonus
0,88 soit 12 % de bonus
0,89 soit 11 % de bonus
0,90 soit 10 % de bonus
0,91 soit 9 % de bonus
0,92 soit 8 % de bonus
0,93 soit 7 % de bonus
0,94 soit 6 % de bonus
0,95 soit 5 % de bonus
0,96 soit 4 % de bonus
0,97 soit 3 % de bonus
0,98 soit 2 % de bonus
0,99 soit 1 % de bonus
1,00 soit 0 % ni bonus, ni malus
1,0 1 soit 1 % de malus
1,02 soit 2 % de malus
1,03 soit 3 % de malus
1,04 soit 4 % de malus
1,05 soit 5 % de malus
1,06 soit 6 % de malus
1,07 soit 7 % de malus
1,08 soit 8 % de malus
1,09 soit 9 % de malus
1, 10 soit 10 % de malus
1, 11 soit 11 % de malus
1, 12 soit 12 % de malus
1, 13 soit 13 % de malus
1, 14 soit 14 % de malus
1, 15 soit 15 % de malus
1, 16 soit 16 % de malus
1, 17 soit 17 % de malus
1, 18 soit 18 % de malus
1, 19 soit 19 % de malus
1, 20 soit 20 % de malus
1, 21 soit 21 % de malus
1, 22 soit 22 % de malus
1, 23 soit 23 % de malus
1, 24 soit 24 % de malus
1, 25 soit 25 % de malus
1, 26 soit 26 % de malus
1, 27 soit 27 % de malus
1, 28 soit 28 % de malus
1, 29 soit 29 % de malus
1, 30 soit 30 % de malus
1, 31 soit 31 % de malus
1, 32 soit 32 % de malus
1, 33 soit 33 % de malus
1, 34 soit 34 % de malus
1, 35 soit 35 % de malus
1, 36 soit 36 % de malus
1, 37 soit 37 % de malus
1, 38 soit 38 % de malus
1, 39 soit 39 % de malus
1, 40 soit 40 % de malus
1, 41 soit 41 % de malus
1, 42 soit 42 % de malus
1, 43 soit 43 % de malus
1, 44 soit 44 % de malus
1, 45 soit 45 % de malus
1, 46 soit 46 % de malus
1, 47 soit 47 % de malus
1, 48 soit 48 % de malus
1, 49 soit 49 % de malus
1, 50 soit 50 % de malus
Nom de l'assureur précédent
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis les 36 derniers mois
Non
Oui
Avez-vous été assuré(e) depuis les 36 derniers mois
Oui
Non
Infractions ou retrait de permis
Avez-vous fait l’objet d'infractions (contrôle d’alcoolémie/stupéfiant) et/ou de retrait, suspension ou annulation de permis depuis les 5 dernières années ?
0
1
2
Plus de 2
Sinistres
Nombre de sinistres depuis les 36 derniers mois
0 sinistre
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres
4 sinistres
5 sinistres
Plus de 5 sinistres
Sinistre 1
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 2
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 3
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 4
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 5
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
______________________________________________________________________
Conducteur principal (A compléter uniquement si celui-ci n'est pas le titulaire de la carte grise)
Le conducteur principal est
Le conjoint / concubin
Un de vos enfants
Une autre personne
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Localité
Date de naissance
Situation familiale
Marié(e)
Concubin(e)
Célibataire
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Profession / Statut
Salarié
Salarié non sédentaire
Fonctionnaire
Fonctionnaire non sédentaire
Retraité
Sans profession
Profession libérale
Profession libérale non sédentaire
Artisan
Commerçant
Agriculteur
Etudiant
Ecclésiastique
V.R.P.
Date d'obtention du permis de conduire
Antécédents d’assurances
Bonus-malus auto actuel
Sélectionnez
0,50 soit 50 % de bonus, depuis plus de 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 5 à 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 4 à 5 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 3 à 4 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 2 à 3 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 1 à 2 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis moins d'un 1 an
0,51 soit 49 % de bonus
0,52 soit 48 % de bonus
0,53 soit 47 % de bonus
0,54 soit 46 % de bonus
0,55 soit 45 % de bonus
0,56 soit 44 % de bonus
0,57 soit 43 % de bonus
0,58 soit 42% de bonus
0,59 soit 41 % de bonus
0,60 soit 40 % de bonus
0,61 soit 39 % de bonus
0,62 soit 38 % de bonus
0,63 soit 37 % de bonus
0,64 soit 36 % de bonus
0,65 soit 35 % de bonus
0,66 soit 34 % de bonus
0,67 soit 33 % de bonus
0,68 soit 32 % de bonus
0,69 soit 31 % de bonus
0,70 soit 30 % de bonus
0,71 soit 29 % de bonus
0,72 soit 28 % de bonus
0,73 soit 27 % de bonus
0,74 soit 26 % de bonus
0,75 soit 25 % de bonus
0,76 soit 24 % de bonus
0,77 soit 23 % de bonus
0,78 soit 22 % de bonus
0,79 soit 21 % de bonus
0,80 soit 20 % de bonus
0,81 soit 19 % de bonus
0,82 soit 18 % de bonus
0,83 soit 17 % de bonus
0,84 soit 16 % de bonus
0,85 soit 15 % de bonus
0,86 soit 14 % de bonus
0,87 soit 13 % de bonus
0,88 soit 12 % de bonus
0,89 soit 11 % de bonus
0,90 soit 10 % de bonus
0,91 soit 9 % de bonus
0,92 soit 8 % de bonus
0,93 soit 7 % de bonus
0,94 soit 6 % de bonus
0,95 soit 5 % de bonus
0,96 soit 4 % de bonus
0,97 soit 3 % de bonus
0,98 soit 2 % de bonus
0,99 soit 1 % de bonus
1,00 soit 0 % ni bonus, ni malus
1,0 1 soit 1 % de malus
1,02 soit 2 % de malus
1,03 soit 3 % de malus
1,04 soit 4 % de malus
1,05 soit 5 % de malus
1,06 soit 6 % de malus
1,07 soit 7 % de malus
1,08 soit 8 % de malus
1,09 soit 9 % de malus
1, 10 soit 10 % de malus
1, 11 soit 11 % de malus
1, 12 soit 12 % de malus
1, 13 soit 13 % de malus
1, 14 soit 14 % de malus
1, 15 soit 15 % de malus
1, 16 soit 16 % de malus
1, 17 soit 17 % de malus
1, 18 soit 18 % de malus
1, 19 soit 19 % de malus
1, 20 soit 20 % de malus
1, 21 soit 21 % de malus
1, 22 soit 22 % de malus
1, 23 soit 23 % de malus
1, 24 soit 24 % de malus
1, 25 soit 25 % de malus
1, 26 soit 26 % de malus
1, 27 soit 27 % de malus
1, 28 soit 28 % de malus
1, 29 soit 29 % de malus
1, 30 soit 30 % de malus
1, 31 soit 31 % de malus
1, 32 soit 32 % de malus
1, 33 soit 33 % de malus
1, 34 soit 34 % de malus
1, 35 soit 35 % de malus
1, 36 soit 36 % de malus
1, 37 soit 37 % de malus
1, 38 soit 38 % de malus
1, 39 soit 39 % de malus
1, 40 soit 40 % de malus
1, 41 soit 41 % de malus
1, 42 soit 42 % de malus
1, 43 soit 43 % de malus
1, 44 soit 44 % de malus
1, 45 soit 45 % de malus
1, 46 soit 46 % de malus
1, 47 soit 47 % de malus
1, 48 soit 48 % de malus
1, 49 soit 49 % de malus
1, 50 soit 50 % de malus
Nom de l'assureur précédent
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis les 36 derniers mois
Non
Oui
Avez-vous été assuré(e) depuis les 36 derniers mois
Oui
Non
Infractions ou retrait de permis
Avez-vous fait l’objet d'infractions (contrôle d’alcoolémie/stupéfiant) et/ou de retrait, suspension ou annulation de permis depuis les 5 dernières années ?
0
1
2
Plus de 2
Sinistres
Nombre de sinistres depuis les 36 derniers mois
0 sinistre
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres
4 sinistres
5 sinistres
Plus de 5 sinistres
Sinistre 1
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 2
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 3
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 4
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 5
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
______________________________________________________________________
Conducteur secondaire (éventuel)
Le conducteur secondaire est
Le conjoint / concubin
Un de vos enfants
Une autre personne
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Localité
Date de naissance
Situation familialee
Marié(e)
Concubin(e)
Célibataire
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Profession / Statut
Salarié
Salarié non sédentaire
Fonctionnaire
Fonctionnaire non sédentaire
Retraité
Sans profession
Profession libérale
Profession libérale non sédentaire
Artisan
Commerçant
Agriculteur
Etudiant
Ecclésiastique
V.R.P.
Date d'obtention du permis de conduire
Antécédents d’assurances du conducteur secondaire
Bonus-malus auto actuel
Sélectionnez
0,50 soit 50 % de bonus, depuis plus de 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 5 à 6 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 4 à 5 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 3 à 4 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 2 à 3 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis 1 à 2 ans
0,50 soit 50 % de bonus, depuis moins d'un 1 an
0,51 soit 49 % de bonus
0,52 soit 48 % de bonus
0,53 soit 47 % de bonus
0,54 soit 46 % de bonus
0,55 soit 45 % de bonus
0,56 soit 44 % de bonus
0,57 soit 43 % de bonus
0,58 soit 42% de bonus
0,59 soit 41 % de bonus
0,60 soit 40 % de bonus
0,61 soit 39 % de bonus
0,62 soit 38 % de bonus
0,63 soit 37 % de bonus
0,64 soit 36 % de bonus
0,65 soit 35 % de bonus
0,66 soit 34 % de bonus
0,67 soit 33 % de bonus
0,68 soit 32 % de bonus
0,69 soit 31 % de bonus
0,70 soit 30 % de bonus
0,71 soit 29 % de bonus
0,72 soit 28 % de bonus
0,73 soit 27 % de bonus
0,74 soit 26 % de bonus
0,75 soit 25 % de bonus
0,76 soit 24 % de bonus
0,77 soit 23 % de bonus
0,78 soit 22 % de bonus
0,79 soit 21 % de bonus
0,80 soit 20 % de bonus
0,81 soit 19 % de bonus
0,82 soit 18 % de bonus
0,83 soit 17 % de bonus
0,84 soit 16 % de bonus
0,85 soit 15 % de bonus
0,86 soit 14 % de bonus
0,87 soit 13 % de bonus
0,88 soit 12 % de bonus
0,89 soit 11 % de bonus
0,90 soit 10 % de bonus
0,91 soit 9 % de bonus
0,92 soit 8 % de bonus
0,93 soit 7 % de bonus
0,94 soit 6 % de bonus
0,95 soit 5 % de bonus
0,96 soit 4 % de bonus
0,97 soit 3 % de bonus
0,98 soit 2 % de bonus
0,99 soit 1 % de bonus
1,00 soit 0 % ni bonus, ni malus
1,0 1 soit 1 % de malus
1,02 soit 2 % de malus
1,03 soit 3 % de malus
1,04 soit 4 % de malus
1,05 soit 5 % de malus
1,06 soit 6 % de malus
1,07 soit 7 % de malus
1,08 soit 8 % de malus
1,09 soit 9 % de malus
1, 10 soit 10 % de malus
1, 11 soit 11 % de malus
1, 12 soit 12 % de malus
1, 13 soit 13 % de malus
1, 14 soit 14 % de malus
1, 15 soit 15 % de malus
1, 16 soit 16 % de malus
1, 17 soit 17 % de malus
1, 18 soit 18 % de malus
1, 19 soit 19 % de malus
1, 20 soit 20 % de malus
1, 21 soit 21 % de malus
1, 22 soit 22 % de malus
1, 23 soit 23 % de malus
1, 24 soit 24 % de malus
1, 25 soit 25 % de malus
1, 26 soit 26 % de malus
1, 27 soit 27 % de malus
1, 28 soit 28 % de malus
1, 29 soit 29 % de malus
1, 30 soit 30 % de malus
1, 31 soit 31 % de malus
1, 32 soit 32 % de malus
1, 33 soit 33 % de malus
1, 34 soit 34 % de malus
1, 35 soit 35 % de malus
1, 36 soit 36 % de malus
1, 37 soit 37 % de malus
1, 38 soit 38 % de malus
1, 39 soit 39 % de malus
1, 40 soit 40 % de malus
1, 41 soit 41 % de malus
1, 42 soit 42 % de malus
1, 43 soit 43 % de malus
1, 44 soit 44 % de malus
1, 45 soit 45 % de malus
1, 46 soit 46 % de malus
1, 47 soit 47 % de malus
1, 48 soit 48 % de malus
1, 49 soit 49 % de malus
1, 50 soit 50 % de malus
Nom de l'assureur précédent
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis les 36 derniers mois
Non
Oui
Avez-vous été assuré(e) depuis les 36 derniers mois
Oui
Non
Infractions ou retrait de permis du conducteur secondaire
Avez-vous fait l’objet d'infractions (contrôle d’alcoolémie/stupéfiant) et/ou de retrait, suspension ou annulation de permis depuis les 5 dernières années ?
0
1
2
Plus de 2
Sinistres du conducteur secondaire
Nombre de sinistres depuis les 36 derniers mois
0 sinistre
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres
4 sinistres
5 sinistres
Plus de 5 sinistres
Sinistre 1
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 2
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 3
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 4
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
Sinistre 5
Sélectionnez
Bris de Glace
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Incendie
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Vol
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